Mój wzór
INFORMACJA
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/
informacja o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej*.
Przystępując do postępowania przetargowego o udzielenie zamówienia publicznego na
.............................
Zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z poź. zm.)
Działając w imieniu
..............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
( nazwa i adres wykonawcy)
i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania:
1. składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentów
(Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.).
Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu
1.
2.
3.
?..
Data??????...
_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
________________________________________
2. informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych.
Data??????...
_______________________________
podpis osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
* niepotrzebne skreślić
** - należy wypełnić pkt. 1 lub pkt. 2