W oświadczeniu w zakresie art. 24 ust, 1 pkt 2 Pzp wykonawca - osoba fizyczna, oświadcza że w stosunku do niego nie otwarto likwidacji lub nie ogłoszono upadłości. Taka informacja w przypadku innych wykonawców (np. spółek prawa handlowego) są zawarte w informacji z KRS.
Oto przykładowy wzór takiego oświadczenia:
Dodatek Nr 5 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
W OPARCIU O ART. 24 UST.1 PKT. 2 USTAWY
Nazwisko i imię Wykonawcy ?????????????????????????
Adres Wykonawcy .......................................................................................................................
Telefon ................................................. Teleks / telefax ..............................................................
NIP ...................................................... REGON .........................................................................
PESEL ??????????????????????????????????.
___________________________________________________________________________
W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego na dostawy ................................................................ oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia mnie z przedmiotowego postępowania w oparciu o art. 24 ust.1 pkt 2 ustawy ? Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655 z późn. zm.),
zgodnie z którym z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego.
.............................................., dnia .......................
..........................................................
podpis wykonawcy